菲律賓的啟示:該給人還是給狗接種狂犬病疫苗?

全球狂犬病控制聯盟(GARC)今年7月在《公共科學圖書館》(PLoS ONE)雜誌上發表了一份在菲律賓進行的調研報告。通過這份報告,我們能得到關於中國如何才能更好控制狂犬病的若干啟示。

菲律賓困境

在全球所有發展中國家中,菲律賓衛生保健系統在狂犬病防治方面是一個良好典範:在全國範圍提供免費的人狂犬病疫苗接種——盡管該國共有2000多個有人居住的島嶼,使得提供這種服務困難重重。

2016年,菲律賓共有超過100萬人接種了狂犬病疫苗,可能直接費用為3760萬美元。菲律賓的人口剛剛超過1億,按人口平均的狂犬病疫苗使用量,菲律賓與世界上狂犬病疫苗使用量最大的中國旗鼓相當,甚至可能超過中國而居世界第一。在狂犬病發病最高的年份,菲律賓每年狂犬病死亡人數超過1000人。就在2016年,菲律賓仍有260人死於狂犬病,如按人口比例推算,相當於中國死亡3000人,這仍是相當高的數字。

上述報告分析說,造成這一局面的原因在於,雖然菲律賓政府免費提供狂犬病疫苗,患者尋求治療的附加費用通常也可接受,但仍只有45%的被動物咬傷的受害者求助於現代醫療,而在2/3的調查點,仍有部分被咬傷者尋求傳統的治療師進行處治。與此同時,對患者的隨訪顯示,接受疫苗接種的「患者」中,有超過85%實際上並沒有暴露於狂犬病。

報告顯示,菲律賓防控狂犬病的策略,盡管有很好的效益,但並不完美:菲律賓目前的做法並不能在該國根除狂犬病,並在某種程度上造成了醫療資源的巨大浪費。

菲律賓以人為重點的狂犬病控制策略,在全球尚未控制住狂犬病的發展中國家很有代表性,中國的現狀也與其類似。多年來,中國是全球狂犬病疫苗的頭號生產國和使用國,年產銷量通常超過1500萬人份,全世界超過70%的狂犬病疫苗都被中國人打了。盡管疫苗接種的絕對數字龐大,但實際上,根據中國疾控中心監測系統最近十年的一項抽樣統計,中國人群在狂犬病暴露後的疫苗接種覆蓋率平均只有12%,即有88%的人在被狗咬後並未接種狂犬病疫苗。所以在中國每年有狂犬病暴露風險的人群中,實際上只有較小比例的人群受到疫苗的保護,疫苗降低中國狂犬病死亡率的作用被大打折扣。

中國的年均狂犬病死亡人數僅次於印度位居全球第二。最近十年,中國的狂犬病發病數呈下降趨勢,自2014年以來,已降至每年1000人以下。據此推算,中國每年因接種狂犬病疫苗而挽救的病人人數可能不足1000人。按中國每年狂犬病疫苗使用量1500萬人份計算,平均大約1.5萬人份疫苗才可挽救一條人命。

「恐狂症」與疫苗濫用

目前,世界上很多國家都已經消滅了狂犬病,但中國的局面卻是:一方面狂犬病仍在流行,另一方面是人用狂犬病疫苗被大量濫用。而國內「恐狂症」的流行,則是疫苗濫用的重要推手。

據可能,中國的恐狂症患者人數至少有數十萬,占世界第一位。恐狂症是因對狂犬病的認知發生誤解,而產生過度恐懼,常伴隨焦慮、強迫、抑鬱等多種心理症狀和行為異常的心理障礙,也可同時伴有與狂犬病相似的軀體症狀,時間可長達數年,嚴重影響患者的生活質量,甚至會引發自殺傾向。

恐狂症患者的症狀各有不同,但核心都是對狂犬病的盲目或過度恐懼——有人在被狗咬後盡管已經及時清洗了傷口、接種了疫苗和免疫球蛋白,醫生也告知其是安全的,但仍懷疑病毒沒有徹底清除,以至於頻繁接種疫苗。曾經有人10年內打了150針疫苗;有人自認病毒已潛入大腦,自己必死無疑,為此丟掉工作,成天上網查信息;有人懷疑狂犬病病毒能通過空氣傳播,每天在無盡的煩惱中掙扎……

潛伏期問題是「恐狂」討論中最熱門的話題之一。實際上,目前科學界的主流看法是——人狂犬病潛伏期通常為1~3個月,短則不到一周,長則一年。所以,被貓狗咬傷如果已經超過了一年,通常不必再補充接種狂犬病疫苗,再發病的可能性可忽略不計。

因此,在中國的不同地區與人群,對狂犬病疫苗的態度與接種情況形成了極大反差:在城市與非疫區人群中,存在低風險人群大量、盲目、反復接種狂犬病疫苗的情況,而在重點疫區,特別是偏遠農村,卻有相當多的高風險病人因經濟等原因未能接種疫苗。

這就使得中國的狂犬病疫苗絕大多數都被濫用或浪費掉了。特別是在中國西部、東北部的一些省區,多年狂犬病死亡人數為0或接近於0,但這些地區每年狂犬病疫苗的使用量也達數萬甚至數十萬人份,其實際效用可想而知。

人用疫苗還是狗用疫苗?

根據世界各國的經驗,人均國民收入達到每年2000美元就具備了消除狂犬病的基本經濟條件。中國的人均國民收入已達每年8000美元,只要採取正確的防控策略——將防控重點由人轉向狗,則完全可能在3~5年內基本消除狂犬病。

狗用狂犬病疫苗的成本通常不到人用疫苗成本的十分之一。在中國,狗的總數約為1.3億只,每只狗用疫苗5~10元,按70%以上的免疫覆蓋率計算,總費用每年需7億~10億元。令世界各國的狂犬病專家們感到奇怪的是,中國狗用疫苗的覆蓋率不到40%,卻拿出比狗用疫苗費用多十倍以上的錢花在人用疫苗上。但由於不能解決傳染源問題,實際上收效甚微。如果相關部門不將狂犬病疫苗接種的重點由人轉向狗,中國在狂犬病防治上每年「投入一百億,死亡一兩千」的結果將長期不可能有根本改變。

世界衛生組織(WHO)狂犬病專家認為:大規模的犬類接種活動是控制犬狂犬病的最有效措施。上世紀80年代以來,拉丁美洲國家通常每年都開展全國性的大規模犬類接種活動,在短期內(不超過1周)就可達到全國80%的接種率,結果使得犬和人狂犬病的數量顯著下降,並於2010年做到了基本消滅狂犬病的目標。馬來西亞在大規模接種活動後對未免疫犬只進行了人道捕殺,成功地消滅了犬狂犬病。

有證據表明,對某一地區70%的犬進行持續和有效的免疫,就可以切斷狂犬病的傳播。狂犬病疫苗接種活動通常每年進行一次,但在動物出生率和死亡率高的地區,可能需要進行多次。所有犬和貓,不分年齡、體重或健康狀況,都應進行免疫,直到該病被消滅。

在狂犬病的防治方面,單純一個衛生部門至多只能做到維持現狀。要在中國消滅狂犬病,必須採取跨部門的聯合行動。

中國目前已宣布在2025年前消除狂犬病的總體戰略計劃:從控制狗的狂犬病入手,徹底消滅狗和人群中的狂犬病。

中國的狂犬病防治目前已到關鍵時刻,必須在3~5年內做到全國犬只70%以上的免疫覆蓋。而質優價廉的獸用狂犬病疫苗則是完成這個任務的重要前提之一。

中國的人用狂犬病疫苗研發水平在全球名列前茅,產銷量均屬世界第一。按世界各國的慣例,人用狂犬病疫苗是可以直接用於狗和貓的免疫的。前幾年中國市場上獸用狂犬病疫苗主要是國際上早已淘汰的不安全的減毒活疫苗,而滅活的獸用疫苗則只有進口的。近幾年,國產獸用狂犬病滅活疫苗已有多個廠家獲得生產文號,且具有足夠的產能,目前的問題是銷路不暢。如果政府部門集中進行採購和供應,獸用狂犬病疫苗的價格還可大幅度下降。

中國政府的財政支出用於醫療的比例在世界上是排位偏後的,即使在發展中國家裡也排位偏後。目前,只有一類疫苗由政府買單並推廣,人用狂犬病疫苗屬於二類疫苗,是自費的。實際上,人用狂犬疫苗的免費政策並不可行,在自費前提下已經有濫用的情況下,免費只會加重濫用的程度。至於犬用狂犬疫苗,目前城市征收的養狗的高額註冊登記費用裡,已經包括了疫苗的費用。在農村,可由政府出錢,集中採購獸用疫苗。因此,對狗推行強制疫苗接種,政府的總體負擔並不大。

WHO和世界動物衛生組織(OIE)等共同確定全球消除狂犬病的總目標是2030年做到人類狂犬病零死亡,許多發展中國家已經或計劃在2020年前消除狂犬病。中國應當並完全可能在2025年前消除狂犬病。

(作者系武漢生物制品研究所狂犬病檢測中心原研究員)

《中國新聞周刊》2018年第40期

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